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兰山区旭徽·凤凰水城工地电梯井“8·31”

一般高处坠落事故调查报告


[字号: ] 2019-08-23     阅读次数:  作者:戴晓东  文章来源:调查评估和统计工作组


2018831日上午1130分左右,临沂市兰山区北城新区成都路与汶河路交汇处旭徽·凤凰水城建筑工地电梯井发生一起坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约87万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)等法规规定,201896日,市政府成立了由原市安监局牵头,市公安局、市总工会、市住建局、原市质监局等部门有关人员组成的兰山区旭徽凤凰水城工地电梯井“831”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),市监委派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、责任追究组、综合组,同时聘请有关专家,开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证,查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)工程概况

发生事故的临沂旭徽置业有限公司旭徽·凤凰水城C7#楼工地位于兰山区柳青街道成都路与汶河路交汇处,开工日期为20161014日,剪力墙结构,地下2层。事故发生时该工程已进入施工后期阶段,电梯已通过检验,但至事故发生前尚未进行正式移交。

(二)事故相关单位情况

1.建设单位:临沂旭徽置业有限公司(以下简称旭徽公司)。该公司成立于20129月,营业执照统一社会信用代码91371300054968332D,注册类型为有限责任公司(自然人投资或控股),住所:临沂市兰山区北城新区爱伦坡小区H号楼101室;注册资本5000万元;法定代表人李健国;经营范围:房地产开发经营。

2.施工总承包单位:冠蒙建设集团有限公司(以下简称冠蒙建设集团)。该公司成立于20031月,营业执照统一社会信用代码91371300168292297D,注册类型为有限责任公司(自然人投资或控股),住所:临沂市兰山区沂蒙路北段祊河桥北;注册资本1.0178亿元;法定代表人顾凤伟;经营范围:房屋建筑工程、路桥工程、设备安装工程、室内外装饰、钢结构工程的施工等,安全生产许可证编号:(鲁)JZ安许证字〔200514003602。该公司取得住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》(证书编号:D137080779),资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级资质;还具有建筑装修装饰工程专业承包壹级资质、建筑机电安装工程专业叁级资质。

3.发生事故施工队:张作军施工队。该施工队负责人为张作军,负责冠蒙建设集团旭徽·凤凰水城C7#楼强电、避雷针安装施工,施工队未设安全管理人员,平时仅口头交待工人要注意安全,未进行专门的上岗前培训教育,无安全规章制度和操作规程。事故之前,张作军安排其外甥朱礼明通过网络找安装避雷针的工人,张金峰被雇用。

4.电梯安装单位:青岛步瑞特电梯有限公司(以下简称步瑞特电梯公司)。该公司成立于201011月,营业执照统一社会信用代码91370203564712433K,注册类型为有限责任公司(自然人投资或控股),住所:青岛市市北区上清路82401室;注册资本300万元;法定代表人刘燕;经营范围:载货电梯安装、维修B级,乘客电梯安装、维修A级,杂物电梯维修B级等。该公司取得山东省质量技术监督局颁发的《特种设备安装改造维修许可证(电梯)》(编号TS3337C772019),有效期自2015611日至2019610日。为旭徽·凤凰水城C7#楼电梯安装施工单位。

5.监理单位:临沂致诚工程监理咨询有限公司(以下简称致诚监理公司)。该公司成立于20059月,营业执照统一社会信用代码91371302779727261U,注册类型为有限责任公司(自然人投资或控股),住所:临沂市兰山区柳青街道府佑大厦1号楼;注册资本300万元;法定代表人常连春;经营范围:工程建设监理及咨询服务等,具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。

(三)项目承发包情况

1.项目主体承发包情况。2015112日,旭徽公司与冠蒙建设集团签订《旭徽·凤凰水城C7#住宅楼及地下车库工程施工协议》,将旭徽·凤凰水城C7#住宅楼工程除分包项外所有土建、装饰、安装工程等以总承包方式发包给冠蒙建设集团,冠蒙建设集团该项目经理为姜平,项目安全员为武汉标。电梯为旭徽公司分包项。

2.项目电梯安装工程承发包情况。20171025日,旭徽公司与通力电梯有限公司签订凤凰水城A12A18#、C7#楼电梯设备销售合同,与通力电梯有限公司青岛分公司签订凤凰水城A12A18#、C7#楼电梯设备安装合同。20181月,通力电梯有限公司与步瑞特电梯公司签订《委托安装工程框架协议》,将旭徽·凤凰水城C7#住宅楼电梯设备安装工程委托给青瑞特电梯公司。

20181月,步瑞特电梯公司进驻安装,3月份电梯调试。2018813日,山东省特种设备检验研究院临沂分院对旭徽·凤凰水城C7#楼1单元东电梯进行了检验,821日作出合格的检验结论。2018813日检验后步瑞特电梯公司即将电梯外呼拆除,直至事故发生前步瑞特电梯公司因工程款等问题一直未向旭徽公司进行正式移交。

(四)项目监理情况

20161015日,旭徽公司与致诚监理公司签订旭徽·凤凰水城C7#楼工程(C7#楼以及景观绿化、室外配套工程)《建设工程监理合同》。

2018722日、823日,致诚监理公司2次对冠蒙建设集团旭徽·凤凰水城项目经理部发出《监理通知书》,指出C7#楼电梯存在未交付使用前施工单位和个人私自使用等问题。

(五)安全监管情况

该建设工程项目由临沂市建设安全工程质量监督管理处监督二科负责具体监管。

经调查,临沂市建设安全工程质量监督管理处监督二科共对旭徽凤凰水城C7#楼巡查、抽查14次,向工程各建设责任主体单位下达《建设工程质量安全整改(隐患)通知书》《建设工程质量整改(隐患)通知书》《建设工程局部暂停施工通知书》等12份,监督交底1份。其中,2017523日签发的《建设工程质量整改(隐患)通知书》指出:“C7#楼临边防护不到位,电梯洞口无任何防护措施”;2018416日向施工单位发出《建设工程质量安全整改通知书》指出:“C7#楼现场安全存在问题,个别楼层电梯井洞口防护不到位”。

二、事故经过和处置情况

(一)事故发生经过及救援处置情况

830日,张作军通过他人找到张金峰安装凤凰水城C7#楼避雷针。831日早上,张金峰第一天来到工地,由张作军安排的施工队工人朱新参带领上C7#楼楼顶施工。1030分左右,张金峰自行下楼拿工具并去吃午饭。当日中午1130分左右,张金峰在凤凰水城C7#楼东单元一层用手扒开电梯门欲搭乘电梯再上楼顶(当日早上朱新参曾扒开了电梯门送张金峰上楼顶)。由于该部电梯轿厢并未停在一层,张金峰不慎从电梯井一层失足坠落入电梯井负二层(深度5.7米)。走在张金峰后方的朱新参立即打电话给正在该楼西单元干活的张作军,张作军与朱新参立即赶到电梯井负二层,但打不开电梯门。随后张作军立即电话报告了冠蒙建设集团凤凰水城C7#楼项目部工地管理人员,还拨打了110120。施工队长刘夫国和工地安全员武汉标赶到,武汉标用钥匙打开一层电梯门,看见张金峰趴在电梯井底,头部流血。随后,武汉标打开负二层电梯门,在场人员把张金峰从电梯井底抬了上来,经120现场急救无效,张金峰死亡。事故发生后,冠蒙建设集团成立了事故处理小组,与死者家属经协商达成赔偿协议。

(二)事故报告情况

83114:01,原市安监局值班室接到群众电话举报称:“20188311200左右,在北城新区成都路与汶河路交汇处凤凰水城建筑工地电梯井口发生一起失足坠亡事故,造成1人死亡。”此举报立即转交兰山区安委办办理。93日,原兰山区安监局将举报核实情况上报原市安监局,查证事故属实。

事故发生后冠蒙建设集团未按规定向住建部门、安监部门报告本起事故。

(三)人员伤亡和财产损失情况

该起事故共造成1人死亡,直接经济损失约87万元。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

施工人员张金峰违章操作,用手扒开非正常使用状态下的电梯,造成高处坠落,是造成本次事故的直接原因。

(二)间接原因

1.冠蒙建设集团安全生产主体责任落实不到位。未认真开展安全生产风险管控和隐患排查治理双重预防体系建设,同类型安全隐患在相同位置反复出现、屡查屡犯;履行总承包单位全面协调管理责任不力,对施工过程安全监督流于形式;安全教育培训不规范,未对新进施工人员进行安全教育培训;采取安全防护措施不力,未在电梯口等危险部位设置安全警示标志、安全防护设施;在项目专职安全员资格证书超期后未及时调整现场安全管理人员。

2.步瑞特电梯公司安全生产主体责任落实不到位。履行电梯安装安全管理责任不力,在电梯通过验收、尚未正式移交的情况下,拆除外呼操作面板;安全防护措施未落实,未对电梯落实拉闸断电等措施,未在危险部位设置安全警示标志;电梯现场管理操作人员违规使用非正常使用状态的电梯载人载货。

3.致诚监理公司履行安全监理职责不到位。未严格执行法律、法规和建设工程监理规范,对电梯检验后管理使用混乱问题监理不到位,未督促彻底整改或报告。

4.临沂市建设安全工程质量监督管理处监管责任落实不到位。对事故项目电梯井洞口防护不到位屡查屡犯问题监管不力,对电梯交付前私自使用问题失察,同时未及时发现并纠正现场安全管理人员资格证书超期问题。

()事故性质

经调查认定,兰山区旭徽·凤凰水城工地电梯井“8·31”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)建议免予追究刑事责任人员

张金峰,张作军施工队作业工人,安全意识淡漠,不遵守施工工地安全规定,违章操作、用手扒开非正常使用状态下的电梯,造成高处坠落,是导致本次事故的直接原因。鉴于其在事故中死亡,建议免于追究责任。

(二)建议给予党纪和政务处分人员

1、罗洪富,男,中共党员,现任临沂市建设安全工程质量服务中心党总支书记,分管党务办公室、监督一科、监督二科、监督三科,督促指导分管科室履行安全监管责任不力,对事故的发生负有领导责任。建议予以批评教育,责令作出深刻检查。

2、朱孟宪,男,民进会员,现任临沂市建设安全工程质量服务中心建筑质量监督二科科长,履行监管职责不到位,组织开展工地监督检查工作不细致,对事故项目装饰装修阶段安全监管不力,对事故发生负有监督管理责任。建议对其诫勉谈话。

3、张婷,女,中共党员,临沂市建设安全工程质量服务中心建筑质量监督二科科员,履行监督管理职责不到位,两次发现事故项目存在电梯井洞口防护不到位问题后未加强重点监管;对事故项目装饰装修阶段安全监管不力,抽查检查频次和覆盖面不够,未发现电梯交付前存在私自使用问题,未及时纠正现场安全管理人员资格证书超期问题,对事故发生负有监督管理的直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第(九)项的规定,建议给予其行政警告处分。

(三)行政处罚建议

1.冠蒙建设集团

1)冠蒙建设集团。对事故发生负有直接责任,同时存在事故瞒报行为。违反了《安全生产法》第四条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条,依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条,建议由市应急管理局对该公司给予行政处罚。依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》《山东省建筑施工企业安全生产许可证管理办法》,建议由市住建部门对冠蒙建设集团处以暂扣安全生产许可证的行政处罚。

2)顾凤伟,中共党员,冠蒙建设集团法定代表人、董事长,负责冠蒙建设集团全面工作。履行安全生产第一责任人职责不力,未认真组织开展安全生产风险管控和隐患排查治理双重预防体系建设;督促检查本单位安全生产工作不到位,未严格执行安全教育培训制度,事故发生后未按规定向有关部门或住建部门报告。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项、第一百零六条第二款之规定,建议由市安应急管理局对其给予行政处罚。

3)姜平,冠蒙建设集团旭徽·凤凰水城C7#楼工程项目经理,履行项目安全生产管理责任不力,组织对施工现场安全检查不到位,未及时发现施工现场隐患并督促整改;督促开展施工人员安全教育培训不力,未及时更换资格证书超期的专职安全员,依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条的规定,建议由市住建局对其作出处理。

4)武汉标,冠蒙建设集团凤凰水城项目C7#楼工地专职安全员(事故发生前资格证书已超期),工作失职,未认真执行工地安全管理规定,组织安全教育培训及监督检查不力;施工现场安全管理不力,未能及时检查发现电梯安装管理中存在的安全隐患并整改到位,对电梯违规使用行为失察,依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议由市住建局对其作出处理。

5)张作军,施工队负责人,对作业人员安全生产管理不到位,未对新入场作业人员认真落实岗前安全教育培训,建议由冠蒙建设集团依据相关规定对其进行处理。

2.步瑞特电梯公司

1)步瑞特电梯公司,对事故发生负有直接责任。违反了《安全生产法》第四条,依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项,建议由市应急管理局对该公司给予行政处罚。

2)马慧,步瑞特电梯公司总经理,分管安全生产工作。落实安全生产管理职责不力,监督检查临沂项目部落实安全生产责任不严不细,对旭徽·凤凰水城项目部C7#楼电梯安装工程管理疏漏问题失察。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,建议由市应急管理局对其给予行政处罚。

3)蒋东明,步瑞特电梯公司临沂项目部经理、安全员,履行安全生产管理责任不力,在电梯检验后当日即拆除外呼操作面板,未有效采取可靠措施使电梯处于安全状态,未设置明显警示标志、隔离防护设施等以确保安全;违规用非正常使用状态的电梯载人载货,依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议由市市场监督管理局依法进行处理。

3.致诚监理公司

1)致诚监理公司,履行安全监理职责不到位,对施工过程中存在的重大安全事故隐患未督促坚决整改到位或报告。其行为违反了《建设工程安全管理条例》第十四条,依据《建设工程安全管理条例》第五十七条的规定,建议由市住建局进行调查处理。

2)戴明坤,中共党员,致诚监理公司总监,旭徽·凤凰水城C7#楼项目总监,履行项目总监职责不力,未严格按监理合同规定进行现场巡查、检查、监督工作;监理不力,对旭徽·凤凰水城C7#楼施工中存在的违规行为未采取有效措施督促彻底整改或向主管部门报告,依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定,建议由市住建局对其作出处理。

(四)问责单位建议

责成临沂市建设安全工程质量监督管理处向市住建局作出深刻书面检查。

五、防范和整改措施建议

(一)切实强化行业监管责任落实。市建设行政主管部门及市建设安全工程质量监督管理处要深刻吸取事故教训,牢固树立以人为本的安全发展理念,按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和《山东省人民政府办公厅关于开展建筑施工安全治理行动的通知》(鲁政办〔201772)要求,落实行业主管部门安全监管职责,督促、检查、监督相关建设、监理及施工单位进一步健全完善施工安全责任体系,强化落实参建各方安全生产管理责任,深入开展安全生产风险分级管控和隐患排查双重预防机制“两个体系”建设,督促企业落实安全生产教育培训制度,加大建设工程领域安全监管力度,持续开展“打非治违”行动,严厉打击施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员未经培训、无证上岗行为,严厉打击建设工程领域非法违法分包、转包等违法行为,深入开展安全隐患大排查,严防类似事故再次发生。要依据生产安全责任事故刑事调查、停产整顿、联合惩戒“三项制度”要求,对涉事企业和事故责任人员坚决从严从重从快处理,切实维护建设工程领域安全秩序,维护人民群众生命财产安全。

(二)切实强化企业安全生产主体责任落实。各建设工程参建单位要深刻吸取事故教训,严格执行《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规以及建筑行业领域技术规范和标准,认真落实安全生产主体责任,建立健全安全生产管理制度;加强对承包工程和施工现场安全管理,加强对分包、外包施工单位的安全管理,不留盲区和死角;严格落实持证上岗规定、从业人员全员安全生产教育培训上岗制度、作业现场风险告知和安全技术交底等安全管理制度,依法依规落实施工现场安全防护措施,健全完善危险场所安全警示标志,将安全生产责任落实到岗位、落实到人头,自觉规范建筑施工安全生产行为,认真全面排查生产安全隐患,严禁违规操作,彻底消除事故隐患,确保安全生产。

(三)切实加强对事故瞒报行为打击力度。市建设行政主管部门及市建设安全工程质量监督管理处要认真执行国家和省、市有关事故报告的法规规定,严格要求各建设工程参建单位按规定报告发生的事故情况,不得迟报、漏报、谎报和瞒报。要进一步加大对瞒报事故行为的查处、打击和惩治力度,从严从重处罚瞒报事故的单位和人员,以儆效尤,切实维护建设工程领域施工安全秩序。

 

市政府兰山区旭徽凤凰水城工地电梯井

831”一般高处坠落事故调查组

2019415

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